Табекс – исследование. Способы бросить курить и вести здоровый образ жизни без курения.

Известно, что самостоятельные попытки бросить курение малоэффективны, но структурированное консультирование в сочетании с фармакологическими методами может значительно увеличить эффективность таких вмешательств. В последние годы, наряду с различными формами никотиносодержащих препаратов (НСП), были разработаны новые медикаменты (варениклин), и их потенциал для лечения табачной зависимости был продемонстрирован в крупных контролируемых рандомизированных исследованиях.
Тем не менее, эффективность даже сочетания индивидуального консультирования и медикаментозных препаратов в течение первых 6 месяцев не превышает 30-35%, снижаясь по мере увеличения сроков наблюдения. Есть основания полагать, что в реальных условиях повседневной жизнедеятельности эффективность подобных вмешательств будет еще ниже. С другой стороны, в странах с низким доходом важным, часто непреодолимым, препятствием для большинства курящих является высокая стоимость НСП и других средств.
Поэтому наше внимание привлек цитизин, 25-дневный курс лечения которого обходится в 10-15 раз дешевле аналогичного курса НСП. Цитизин является натуральным экстрактом семян растения Cytisus Laburnum (Ракитник стелющийся) и входит как действующее вещество в состав препарата «Табекс» (Sopharma, Болгария). В Болгарии препарат используется более 40 лет, но он не включался в какие-либо международные рекомендации по лечению табачной зависимости из-за малого количества публикаций, особенно контролируемых, о его эффективности. В одном неконтролируемом исследовании цитизина из 350 участвующих пациентов на 6 месяце не курили 27,5%, а на 12-м месяце – 13,8%. Отношение шансов (ОШ) двух двойных слепых, контролируемых исследований в сравнении с плацебо составило в одном 1,83 на 3 и 6 месяцах, в другом исследовании ОШ составило 1,77 на 12 месяце.
Так как количество исследований незначительно, эффективность цитизина нуждается в дальнейшем изучении. Особенно интересной представляется оценка его в условиях повседневной жизни, когда готовность к отвыканию от курения у обследуемых постоянно подвергается «возмущающим», «провоцирующим» воздействиям.
Целью данного рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования явилась оценка эффективности и переносимости цитизина в сравнении с плацебо у курящих с умеренной степенью табачной зависимости, работающих в вахтовом режиме в реальных условиях горного производства, а также анализ его влияния на уровень монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и функцию внешнего дыхания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На приглашение принять участие в программе отвыкания от курения откликнулось 350 ежедневно курящих сотрудников высокогорной компании, из которых в исследование был включен 171 человек. Все пациенты ознакомились с целями и схемой исследования и подписали письменное согласие на русском или кыргызском языках. Критериями включения пациентов в исследование были:

• возраст 20 лет и старше,
• интенсивность курения более 15 сигарет в день в течение года, предшествующего включению в исследование,
• высокая мотивация к прекращению курения и готовность сделать это немедленно, отсутствие опыта использования цитизина в прошлом.

Критериями исключения были:

• лица с серьезными заболеваниями по данным ежегодного медицинского осмотра,
• лица с противопоказаниями к приему цитизина (ишемическая болезнь сердца, тяжелые аритмии, выраженный атеросклероз, шизофрения, опухоли, беременность и кормление грудью).

Исходное обследование включало оценку анамнеза курения, уровня табачной зависимости по тесту Фагерстрома и измерение монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer piCO (Bedfont, Великобритания).
Изучали также функцию внешнего дыхания при помощи спирометра MicroMedical 3300 (Великобритания) с соблюдением рекомендаций ERS/ATS. В исследуемой группе не было лиц, принимавших бронхорасширяющие препараты или бронхоконстрикторы. Анализировали ЖЕЛ, ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ) и максимальную скорость выдоха (МСВ).
Дизайн исследования
Исследование было рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым (рис. 1), отвечавшим всем требованиям стандарта Русселя для подобных исследований. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.
В процессе 2-недельного обследования участники получали консультацию специально подготовленных врачей, включавшую основные вопросы оказания поддержки, назначение дня отвыкания от курения, свойства цитизина и др. Рекомендовалось бросить курить на 5-й день от начала приема цитизина, однако день начала лечения выбирался индивидуально. Всем участникам также выдавалась брошюра «Здоровая перспектива или как бросить курить!».
В этот же период участники случайным образом были разделены на две группы, характеристика которых представлена в табл. 1. Рандомизация была произведена с использованием рандомизационного кода, созданного сторонним статистиком, у которого он и хранился. После этого следовало назначение препарата и наблюдение в течение 6 месяцев. Ни врачи-исследователи, ни испытуемые не знали, действующий препарат или плацебо они получали.

Таблица 1. Характеристика обследованных групп.

Участники получали таблетки, содержащие 1,5 мг цитизина (основная группа) или плацебо (контрольная группа) в следующем режиме дозирования (табл. 2). Обследуемые должны были в первые три дня сократить, а с 4 по 12 день – полностью прекратить курение.

Таблица 2. Режим дозирования препарата.

При повторных обследованиях в конце 8-й и 26-й недель оценивались продолжительность отказа от курения, выяснялись мотивы возобновления курения, побочные эффекты препарата. Затем измерялись масса тела пациентов, уровень монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе, изучалась функция внешнего дыхания.
Основной конечной точкой исследования было число лиц, полностью воздерживающихся от курения с момента отказа на 5 день лечения до конца 8-й или 26-й недели, подтвержденное уровнем СО в выдыхаемом воздухе. Другими конечными точками были уровень СО в выдыхаемом воздухе и показатели вентиляции.
Статистический анализ
В соответствии со стандартами Русселя, лица, которые не приняли ни одной дозы препарата, были исключены из анализа; нарушители протокола, которые не пришли на контрольное обследование, а также утверждавшие себя некурящими, но имевшие уровень СО выше 9 ppm, равно как и лица, выбывшие из исследования после приема хотя бы одной дозы препарата, рассматривались как курящие. Данные были обработаны с использованием программ Statistica 6.0 (StatSoft) и NCSS 2002 и представлены как средние значения ± стандартные отклонения. Внутри групп изменения в параметрах были сравнены с помощью теста Вилкоксона. Статистическая значимость числа бросивших курить оценивалась с помощью теста 2Х2. Взаимосвязь различных параметров с частотой прекращения курения оценивалась посредством логистического регрессионного анализа.  

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 350 проконсультированных лиц были включены в исследование 171 человек с умеренной степенью табачной зависимости (рис 1). После рандомизации и консультирования всем обследуемым был назначен цитизин или плацебо. Хотя подавляющее большинство испытуемых (95,3%) прием препаратов перенесли хорошо, 8 (4,7%) лиц отметили побочные эффекты, из-за которых прекратили прием либо цитизина (4 человека), либо плацебо (4 лица). Побочными эффектами были диспепсия (у 1 человека в группе цитизина и у 2 - в группе плацебо), тошнота (у 2 лиц в группе цитизина и у 1 человека в группе плацебо), головная боль (по 1 человеку в каждой группе) и дискомфорт в груди (также по 1 человеку в каждой группе). Не было достаточных доказательств, чтобы связать эти нежелательные эффекты с медикаментом в обеих группах.
После завершения исследования обнаружено, что к концу 8 недели в группе контроля из 86 выбыло из исследования 7 человек (из-за выезда и перемены места жительства), а из оставшихся 79 большинство (74 человека) закурили вновь. Продолжали воздерживаться от курения 5 (или 5,8% от исходного состава группы) человек. В группе лиц, принимавших цитизин (85 человек), выбыло 6 человек, а число продолжавших воздерживаться от курения составило 9 (или 10,6%) человек. Различия между двумя группами были недостоверны (p=0,38). Таким образом, анализ, проведенный к концу 8 недели, не выявил преимуществ цитизина (табл. 3).

Рисунок 1. Дизайн исследования
Ситуация значительно изменилась к концу 26-й недели наблюдения. В группе плацебо закурили вновь еще 4 человека и продолжал воздерживаться от курения только 1 испытуемый (1,2% от исходного числа группы). В то же время в группе цитизина все 9 лиц продолжали воздерживаться от курения. Следовательно, к 26 неделе от начала вмешательства количество лиц, прекративших курение в группе цитизина было в 9 раз больше, чем в группе контроля (р=0,01), что подтверждает высокую эффективность цитизина в сравнении с плацебо.

Таблица 3. Частота продолжительного отказа от курения* в группах цитизина и плацебо.

Примечание: * - с верификацией измерением СО в выдыхаемом воздухе.
Для выявления предикторов продолжительного отказа от курения с 5-й по 26-ю недели исследования нами был проведен регрессионный анализ эффектов приема цитизина, возраста, количества выкуриваемых сигарет, стажа курения, предыдущих попыток бросить курить, результатов теста Фагерстрома и уровня СО в выдыхаемом воздухе. При этом, кроме приема цитизина, остальные изученные параметры не имели связи с частотой прекращения курения (табл. 4).

Таблица 4. Регрессионный анализ параметров отказа от курения.

Исследование уровня СО в выдыхаемом воздухе у всех обследованных выявило его снижение с 26,4±10,5 до 20,8±12,0 ppm (p<0,001). В группе лиц, принимавших цитизин, уровень СО достоверно снизился с 26,7±8,7 до 19,3±11,0 ppm (p<0,001), но в группе плацебо статистически значимого уменьшения СО (с 26,1±12,1 до 22,5±12,7 ppm) мы не выявили.
Лечение как цитизином, так и плацебо, не изменило массу тела пациентов. В начале исследования пациенты весили 73,4±10,2 кг, 26 недель спустя их вес составил 73,1±10,2 кг. Прием цитизина не изменил массу тела пациентов (74,6±10,5 в начале и  73,8±10,3 кг в конце исследования), так же, как и плацебо (72,2±9,7 в начале и 72,4±10,2 кг в конце исследования). Среди 9 прекративших курение пациентов группы цитизина мы также не нашли какой-либо прибавки в весе – 70,7±6,3 кг в начале исследования и 69,4±6,4 кг на 26 неделе.
При исходном обследовании в обеих группах нарушений функции внешнего дыхания выявлено не было. В среднем все изученные показатели вентиляции (кроме ЖЕЛ) превышали 100% от должной величины, а средние величины ЖЕЛ составили 97% от должной величины в группе цитизина и 95% - в группе плацебо. На 26-й неделе показатели вентиляции в обеих группах оставались в нормальных границах, достоверно не отличаясь от исходных величин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование подтвердило, что в сравнении с плацебо цитизин, как дополнение к индивидуальному консультированию, эффективен в лечении табачной зависимости у курящих с умеренной степенью табачной зависимости. Ранее сообщалось, что цитизин может помочь курящим бросить курить: он почти в 2 раза увеличил уровень отвыкания от курения в сравнении с плацебо. В нашем исследовании цитизин увеличил частоту отвыкания от курения в 9 раз по сравнению с плацебо. Важно также, что цитизин хорошо переносился: частота побочных эффектов при его применении не превышала значений группы плацебо.
Однако в нашем исследовании имеются некоторые ограничения. Так, в целом, частота прекращения курения была очень низкой по сравнению с другими исследованиями. Мы объясняем это особенностями обследованного нами контингента лиц. Участниками анализируемого исследования были в основном мужчины, работающие вахтовым методом в реальных условиях горного производства, а не посещающие специализированную клинику для лечения табачной зависимости. Условия работы этих людей предрасполагали их к более интенсивному курению в стрессовой окружающей среде, где возобновление курения имеет большую вероятность. В условиях тяжелой физической нагрузки желание закурить является наиболее вероятной причиной для возобновления курения, чем это происходит в обычных условиях. Большинство участников нашего исследования как в группе цитизина, так и в группе плацебо, объясняли возврат к курению сильным желанием закурить, которое в условиях их работы могло сыграть решающую роль. Именно этими особенностями можно объяснить достаточно низкий уровень абстиненции в группе плацебо – всего один пациент, даже после индивидуального консультирования, оставался некурящим после 6 месяцев.
Наше исследование свидетельствует, что в реальных условиях производства эффективность цитизина может быть значительно большей. В предыдущих исследованиях прием препарата увеличил вдвое уровень отвыкания от курения, но в группе плацебо уровень абстиненции при этом составлял примерно 10%. Полученное нами ОШ отвыкания от курения 8,9 для цитизина, было связано с очень низким уровнем отвыкания от курения в группе плацебо, что в определенной степени было обусловлено производственными условиями.
Таким образом, цитизин является эффективным и безопасным препаратом для отвыкания от курения людей, работающих в сложных условиях труда с высоким уровнем возобновления курения. Он хорошо переносится, его прием не сопровождается изменениями массы тела и показателей вентиляции. Дополнительным преимуществом цитизина является низкая стоимость, вследствие чего он может быть хорошей альтернативой для лекарственного лечения табачной зависимости в странах, где высокая стоимость препаратов для отвыкания от курения препятствует их широкому использованию.

Способы бросить курить
Табекс исследования
Все способы бросить курить
Метод иглоукалывания
Как бросить курить