Герпес. Лечение рецедивов генитального герпеса во время беременности. Вирус герпеса - риск заражения при родах.

Наибольший риск инфицирования новорожденных характерен для женщин, у которых не отмечено проявлений генитального герпеса, и инфицированных через половых партнеров на поздних сроках беременности. Другими факторам риска можно считать первый эпизод инфекции вирус герпеса во время беременности, выделение ВПГ из цервикального канала, обнаружение ВПГ-1 во время родов, инвазивные процедуры мониторинга, проводимые во время родов, родоразрешение ранее 38 недель и возраст матери моложе 21 года.

Частота врождённой инфекции вирус герпеса, составляет 54:100000 живых новорожденных, матери которых не имеют антител к вирусу генитального герпеса; у женщин, имеющих антитела только к ВПГ-1, этот же показатель снижается до 26, а у имеющих антитела к ВПГ-2 - до 22. Отмечено, что наличие у женщины в анамнезе указаний на перенесённую инфекцию герпеса, вызванную ВПГ-2, значительно снижает риск передачи ВПГ-2 ребёнку и практически исключает передачу ВПГ-1. Это объясняется действием трансплацентарных антител на оба типа вируса, а также защитным действием ВПГ-2 в отношении развития у беременной генитальной формы ВПГ-1.

Критическим фактором для снижения инфицирования вирусом генитального герпеса новорожденных является и избранный способ ведения родов. Было отмечено, что родоразрешение путём кесарева сечения снижает риск передачи вируса генитального герпеса от инфицированной матери ребёнку с 7,7% до 1,2% . Так, более редкое выявление ВПГ у детей, родившихся у женщин с генитальными герпесом, связано с обязательным выполнением в этом случае родоразрешения путём кесарева сечения.

Пути передачи вируса генитальный герпес:
1. Внутриутробная ВПГ-2-инфекция встречается примерно в 5%. Обычные ее проявления - поражения кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро- или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование вирусом генитального герпеса на поздних сроках беременности проявляется ранним ( в первые сутки ) развитием клинической картины неонатальной инфекции герпеса у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. При инфицировании вирусом генитального герпеса женщины на сроке 32 недель беременности трансплацентарно поражаются 10% плодов, накануне родов - 40-60%. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности (на 5 день заболевания), может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений не представляется возможным на основании литературы.
2. Редко наблюдается и восходящий путь инфицирования плода вирусом генитального герпеса при преждевременном разрыве плодных оболочек.
3. В 85% инфицирование новорожденного вирусом генитального герпеса происходит при его прохождении по родовому каналу. При этом передача вируса генитального герпеса возможна даже при бессимптомном ее течении.
4. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного вирусом генитального герпеса при наличии активных герпетических проявлений у матери и медперсонала в 5-10%.

Передача вируса генитального герпеса и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств: уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус генитального герпеса непосредственно в генитальном тракте, длительности безводного промежутка, применения при родоразрешении различных инструментов, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку и т.д.).

Клиника неонатального герпеса:
1. Локальная форма герпеса с поражение кожи и слизистых. Частота - 45%. Летальность при отсутствии лечения герпеса - 18%, при применении ацикловира в/в - 0%.
2. Локальная форма герпеса с поражением ЦНС (энцефалиты). Частота - 35%. Летальность при отсутствии лечения герпеса - 56%, при лечении герпесаацикловиром в/в - 15%. Кисты сосудистых сплетений, гидроцефалия, вентрикуломегалия без гидроцефалии (атрофия). Кисты помле некроза, рубцы, глиоз.
3. Диссеминированная форма герпеса. В патологический процесс вовлекается несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники (TORCH-синдром). Летальность без лечения герпеса - 90%, при лечении герпеса - 57%. Несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается высоким (50%). Частота выявления - 25%.

Ведение беременности: ( единые общемировые рекомендации )
1. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров.
2. Вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров ( предпочтителен культуральный метод ).
3. Тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных очагов повреждения генитальным герпесом, о которых не знает пациентка.
4. Госпитализация женщин из группы риска во второе акушерское отделение за 2 недели до родов, исследование содержимого цервикального канала на предмет выявления генитального герпеса.
5. Изоляция новорожденного от инфицированнной генитальным герпесом матери.

Необходимо иметь в виду, что невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери новорожденному. Большинство случаев неонатальной передачи вируса генитального герпеса (70%) происходит от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Безопасность системной терапии в лечении герписа беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира от герпеса беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира от герпеса при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования.

Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в обычных дозах как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.
Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г каждые 12 ч) за 4 нед до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и, таким образом, позволить родоразрешение через естественные родовые пути.

Тактика:
Первый приступ герпеса в I триместре - прерывание беременности. Очередное обострение генитального герпеса в I триместре - риск уродств плода остается до 8% .

Пример:. Беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса незадолго до родов ( за 1 месяц ). Риск развития неонатального герпеса - 70%. Родоразрешение путем кесарева сечения по возможности до разрыва плодных оболочек. Примерно в 10% это не удается, тогда вероятна внутриутробная восходящая инфекция генитального герпеса. При поражении вирусом герпеса шейки матки оперативное родоразрешение не предупреждает заражение новорожденного. При этом применяется внутривенное введение ацикловира новорожденным. Ацикловир применяется и при невозможности КС, а также при длительности безводного периода более 4-6 часов ( для кесарева сечения уже поздно ). Применение ацикловира обязательно и является единственным способом терапии при диссеминированных формах генитального герпеса с развитием гепатита или энцефалита.

Пример. За неделю до родов возникает рецидив генитального герпеса. Риск неонатальной инфекции герпеса 2-5%, т.к. имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса герпеса уже существует иммунная реакция организма на вирус герпеса. Кесарево сечение. В ситуации, когда роды прошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути предварительно были дезинфицированы. При наличии факторов риска ( преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервикально-вагинальные очаги поражения ) применяется ацикловир, как в ситуации 1примера

Пример: У беременной или ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. Вирусологическое подтверждение инфекции вируса герпеса. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1%. Культуральное исследование генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных берутся мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 часов после родов. Возможно применение ацикловира за 2 недели до родов по 250 мг 4 раза в день 2 недели, тогда интранатальное заражение будет исключено. ПЦР за 2 недели до родов.

Пример: Ни у женщины, ни у партнеров в анамнезе не было проявлений генитального герпеса. Риск неонатального герпеса 0,01%. Неизвестно, является ли это следствием бессимптомной первичной или вторичной инфекцией вирусом герпеса. ( Известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает бессимптомно.) Обычные меры предосторожности против заболеваний вирусами герпеса, передающихся половым путем ( использование презервативов, по крайней мере, в течение последних 2 месяцев беременности ).